Recuperarea afaziei (post traumatism, AVC)

Accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, traumatismele cranio-cerebrale, demenţele (de involuţie, vasculare, Alzheimer) se soldează de multe ori cu deteriorarea limbajului sub unul sau mai multe dintre aspectele sale (capacitate de verbalizare, de înţelegere a comunicării, din punct de vedere al calculului matematic, de orientare spaţio-temporală, de orientare în schema corporală etc.) ceea ce afectează relaţia pacientului cu lumea, inclusiv funcționarea acestuia în societate. Acest fapt poate avea efecte dezastruoase asupra calităţii vieţii individului, asupra întregii sale personalităţi, ducând până la stări suicidale.

E firesc sa continuam prin a va prezenta ce presupune interventia logopedica in cazul afaziei. Asa cum mentionam, afazia reprezintă un diagnostic neuropsihologic ce caracterizeaza in general persoanele adulte, survenind, de cele mai multe ori, in urma unor accidente cerebrale sau traumatisme. Din pacate, am observat ca in ultimii ani apar tot mai frecvent cazuri in care accidentele cerebrale survin nu doar la varste inaintate, asa cum ne-am astepta, ci chiar la 30-40 de ani. Desigur, cel mai frecvent apar la persoanele mai în vârstă, dar se înmulțesc situațiile în care și persoane relativ tinere fac accidente cerebrale. În funcție de severitatea acestora, pacienții pot rămâne cu tulburări la nivelul limbajului, tulburări de tipul afaziei. Practic, acesti pacienti nu-si gasesc cuvintele, atunci cand incearca sa vorbeasca si emit altceva decat vor sa exprime. Uneori se pastreaza intelegerea, alteori intelegerea e si ea afectata. In functie de manifestari, dar si de tipul si localizarea leziunii cerebrale, se pune diagnosticul de afazie. In general, medicul neurolog este cel care cunoaste problema medicala a pacientului si deci, cel care stie ce zone ale creierului au fost afectate.

Interventia logopedica propriu-zisa are ca obiectiv principal dezvoltarea comunicarii verbale a pacientului cu afazie. In cazurile in care limbajul avea un anumit nivel de dezvoltare, dar a fost deteriorat ca urmare a instalarii afaziei, logopedul are in vedere reconstructia limbajului si dezvoltarea motricitatii organelor implicate in vorbire, formarea capacitatii de articulare, formarea vocii, dezvoltarea intonatiei, introducerea ritmului in vorbire, dezvoltarea capacitatii de intelegere a limbajului vorbit sau scris, precum si reinstalarea limbajului scris-citit. Obiectivul principal este acela de a se ajunge la o functionare normala a limbajului. Acest lucru presupune multa munca, multe exercitii realizate constant, in situatii variate, pentru a se forma automatismele verbale. Pentru reinstalarea limbajului scris-citit logopedul foloseste multe dintre procedeele specifice corectarii dislexo-disgrafiei. La inceput, sedintele de terapie logopedica dureaza mai putin, sunt mai scurte, deoarece pacientul cu afazie oboseste repede. Treptat, durata sedintei poate creste, in functie de cat se poate implica activ persoana cu afazie. In general, pacientul cu afazie poate fi recuperat chiar si in cazuri grave, dar asta doar dupa o interventie sustinuta, cu sedinte constante.

Terapia logopedica are la baza intotdeauna anumite principii de care trebuie sa se tina cont in cadrul actului terapeutic si este adaptata fiecarui pacient, tinandu-se cont de toti factorii implicati in recuperare: tipul accidentului vascular: ischemic sau hemoragic, marimea accidentului, vârsta pacientului, gradul de atrofie cerebrală, interesul și colaborarea familiei, respectarea pasilor terapiei. Acestea sunt valabile şi în cazul trumatismelor cranio-cerebrale, in boala Parkinson, la fel ca şi in celelalte tipuri de demenţă, ce au la bază atrofia cerebrală, cu repercusiuni atât de ordin psihic, cât şi de ordin fizic, asupra proceselor gândirii, memoriei, limbajului, echilibrului afectiv, sistemului muscular etc. În cazul lor terapia este una de întreţinere şi trebuie începută de timpuriu.

In cazul unui pacient cu accident vascular cerebral este foarte important ca terapia sa inceapa imediat ce pacientul are semnele vitale stabile (principiul interventiei precoce); nu se recomanda amanarea interventiei, in ideea de a nu-l obosi. Familia si prietenii au un rol major in recuperarea bolnavului (principiul parteneriatului in interventia terapeutica) si in motivarea pacientului de a persevera in recuperare si de a avea o atitudine optimista. S-a constatat o evolutie mult mai lenta si cu rezultate calitativ mai slabe la pacientii care nu au fost sustinuti afectiv de catre familie. Accidentul cerebral lasa sechele, uneori pe viata, atat in sfera limbajului cat si in cea locomotorie, ceea ce poate produce dezordine la nivel psiho-comportamental, iar persoana care pana mai ieri era apta sa desfasoare orice activitate se vede tarata din multe puncte de vedere avand sentimentil inutilitatii. Un alt principiu important este acela al reevaluarii si reproiectarii permanente a interventiei logopedice, in functie de rezultate si de starea psihica a pacientului, deoarece pot interveni o serie de factori care sa duca la modificarea programului individualizat de terapie.

Limbajul este definit ca o functie simbolica care permite comunicarea intre indivizi facand apel la un fond comun de coduri. Limbajul poate fi oral si scris, atat cel expresiv cat si cel receptiv. Cand vorbim de afectarea comunicarii ne putem referi la: tulburari legate de componenta motrica a exprimarii limbajului: dizartria – deficit de pronuntie legat de forta, viteza, tonusul, regularitatea, coordonarea, precizia si amploarea miscarilor muschilor implicati in fonatie, parafazia – inlocuirea, omisiunea sau inversiunea sunetelor in cuvinte, a silabelor sau a cuvintelor; de exemplu, inlocuirea unui cuvant cu altul asemanator ca forma, disprozodia – afectarea ansamblului de modulatii vocale, de ritm, inaltime, timbru, volum, care permit unei persoane sa exprime intentia lingvistica sau emotionala), tulburari lingvistice propriu-zise, afazia – o tulburare polimorfa a limbajului in care pot fi afectate mai multe functii ale limbajului (exprimarea verbala, intelegerea limbajului oral sau scris, capacitatea de a scrie sau de a citi), reprezintă o alterare dobandita a limbajului, ca urmare a unei leziuni organice de tip central in centrii receptivi sau expresivi ai limbajului, altereaza posibilitatea unui individ de a se face inteles de semenii sai si de a-i intelege, afecteaza atat limbajul scris, cat si pe cel citit.

Afazia se manifesta deci, prin tulburari la nivelul expresiei orale (a exprimarii verbale), tulburari de intelegere a limbajului vorbit, tulburari ale exprimarii scrise si tulburari de intelegere a limbajului scris. In functie de tipul afaziei, pacientii pot sa prezinte doar o parte din aceste manifestari.

AFECTĂRILE AFAZIEI

Fluenta verbala:
– cantitativa: numarul de cuvinte emise spontan pe minut in situatie de conversatie
– calitativa: masoara disponibilitatea lexicala
– in afaziile non-fluente discursul este redus, pacientul nu vorbeste spontan si trebuie relansat de examinator, foloseste un numar redus de cuvinte, anomie (lipsa cuvantului) in denumire. (leziuni ale lobului frontal)
– in afaziile fluente discursul spontan este abundent, uneori de nestapanit, debit verbal crescut, uneori logoreic, marcat de o lipsa a cuvantului, continut informational scazut. (leziuni ale lobului temporal)

Transformari afazice:
– erori in limbajul scris sau oral
– parafazii (productii orale anormale) semantice – folosirea unui cuvant din vocabular in locul cuvantului tinta, fonemice – folosirea unui neocuvant printr-o asociatie ilegala de morfeme, substituiri, adăugiri, deplasari, fonetice – inlocuirea unui cuvant cu unul fonetic asemanator
– jargonafazii: discurs ce sufera o mare cantitate de deviatii/ neologisme facand vorbirea ininteligibila
– paragrafii: grafice – sunt asemanatoare sub aspect fonetic, grafemice, semantice si verbale.

Comprehensiunea limbajului:
– decodarea mesajului lingvistic transmis de ceilalti pe cale orala sau in scris

Agramatism și dissintaxie:
– dificultate in a construi fraze lungi si complete, producand un limbaj “telegrafic” pe un model de tip substantiv + verb + substantiv
– substituiri si erori de intrebuintare si intelegere a timpurilor verbale si a diferitelor sufixe, clase de cuvinte, etc.

Repetiția:
– capacitatea subiectului de a reda pe aceeasi cale (intramodal) sau pe alta cale (intermodal) mesajul receptionat
– dificultati in enumerarea automata
In diferitele forme de afazie sunt afectate si alte functii, in afara limbajului, cum ar fi memoria, atentia, gandirea, si apar desigur si modificari deosebite in plan comportamental si in cel al personalitatii.

TIPURILE AFAZIEI

Afazie Wernicke (receptivă):
– mai este numita si surditate verbala deoarece pacientul aude, dar nu intelege; vorbirea este relativ fluenta, dar cu dificultati de pronuntie si de intelegere auditiva
– o productie fluenta (adesea logoree), insa abundenta in parafazii (pana la jargonafazii) si neocuvinte, discursul putand adesea deveni incomprehensibil, dissintaxic; un deficit marcat al comprehensiunii limbajului (oral si scris), fara tulburare artrica
– exprimarea scrisa este similara celei orale
– asociaza anosognozie (indiferenta la tulburare), uneori apraxie bucofaciala
– localizare: aria Wernicke – temporo-parieto-occipitala (Broadman, aria 22, 21, 42, 37, 19, 39, 40)
– lezarea partii posterioare a primelor doua circumvolutiuni temporale stangi si a fibrelor asociative cu care sunt conectate

Afazie Broca (motorie):
– pacientul intelege, dar nu exprima; astfel, exprimarea verbala orala este saraca, apar tulburari de articulatie; vocabularul este redus; poate aparea mutismul
– afazie non-fluenta, cu limbaj redus, cu lipsa incitatiei la vorbire, disprozodic (ton monoton), agramatical, fraze scurte, sarace in elemente sintaxice, cu tendinta de a abandona fraza
– repetitia nu este pastrata
– comprehensiunea orala si scrisa este general pastrata pentru constructii sintaxice fara grad crescut de dificultate
– in stadii avansate limbajul poate fi abolit sau redus la perseverari verbale
– limbajul scris greu de explorat datorita posibilei pareze sau plegii
– se asociaza frecvent cu apraxie bucofaciala si/sau dizartrie
– localizare: Aria Broca (Broadmann, aria 44, 46, 47)
– leziune cortico-subcorticala interesand variabil operculul frontal si parietal, insula si substanta alba subiacenta; poate fi doar leziune subcorticala subiacenta regiunilor mentionate

Afazia globala:
– forma cea mai severa de afazie, cu tulburari majore ale exprimarii si comprehensiunii orale si scrise
– sunt afectate toate functiile limbajului (exprimare verbala, intelegere, scris, citit); apare cel mai adesea in urma unui accident vascular grav care afecteaza toata zona limbajului
– exprimare foarte redusa, pacientul emite doar cateva sunete
– o asociere a formelor cele mai severe de afazie Broca si Wernicke
– localizare: leziune in regiunea prerolandica si aria Broca, fie numai aria Wernicke, fie la regiunile de jonctiune anterioara sau posterioara, fie la nucleii cenusii centrali si la capsula interna, fie la substanta alba periventriculara

Afazia de conducere:
– o tulburare severa a repetitiei atat in limajul scris cat si oral, fara dizartrie, o afazie de reproducere
– prezervare a comprehensiunii orale si scrise, sensibila insa la lungimea stimulului -> aftectarea memoriei de scurta durata
– localizare: lezarea fasciculului arcuat, a gyrusului supramarginal, a regiunii posterioare gyrusului insular
Afazia transcorticala senzoriala:
– limbaj fluent, adesea incoerent datorita abundentei de parafazii si neocuvinte, anomic (lipsa cuvantului), cu perseverari verbale, fara tulburare de articulatie, comprehensiunea este sever atinsa (atat cea orala cat si scrisa)
– repetitia este pastrata pentru toata categoriile de probe desi este uneori ecolalica
– limbajul scris este similar celui oral
– localizare: regiunea marginala posterioara ariei perisylviene, gyrusul angular, regiuni temporale posterioare si inferioare, substanta alba peritalamica

Afazie transcorticala motorie:
– limbajul spontan este foarte redus, pacientul nu vorbeste decat daca este incitat si raspunde prin fraze scurte, cuvinte izolate sau ecolalic; agramatism, parafazii rare
– repetitia este conservata
– nu exista disartrie
– comprehensiune scrisa si orala relativ conservata
– Se asociaza adesea cu deficit motor crural
– localizare: leziuni premotorii si prefrontale stangi anterioare ariei Broca
– substanta alba subcorticala frontala (intrerupand conexiunea ariei motorii suplimentare cu aria Broca)

Afazie transcorticala mixta:
– limbaj spontan extrem de redus, repetitia este prezervata (frecvent ecolalica), comprehensiunea este foarte afecatata
– asociaza perturbarile afaziilor transcorticale motrii si senzoriale
– localizare: leziune anterioara ariei Broca si o leziune posterioara ariei Wernicke

Afazie anomica:
– o afazie amnestica, caracteristica lobului temporal cu dificultate de a gasi cuvantul potrivit, limbaj fluent, comprehensiune pastrata, repetitie conservata
– cuvantul este inlocuit prin definitii de uz, cuvinte pass-partout (“acestea”)
– localizare: leziuni in ariile corticale sau subcorticale interesand limbajul

Afazii subcorticale:
– leziuni de mici dimensiuni, localizate exclusiv in regiunile subcorticale ale emisferei stangi: talamica – hipofonie, fara disartrie, limbaj usor non-fluent, parafazii verbale, numeroase perseverari verbale, repetitie normala, comprehensiune conservata, anomii cu afectare severa a memoriei verbale; leziuni putameno-caudate: disartrie, parafazii, afectarea coerentei semantice; leziuni ale capsulei interne: disartrie paretica, tulburari de tip talamic.

Recuperarea limbajului după un accident vascular cerebral (AVC) depinde de mai mulți factori, cum ar fi severitatea leziunii cerebrale, localizarea acesteia, vârsta pacientului, starea generală de sănătate și accesul la terapie. Procesul de recuperare implică strategii specifice și terapii logopedice.

FACTORI CARE INFLUENTEAZA RECUPERAREA LIMBAJULUI DUPA AVC

Localizarea leziunii – Dacă AVC-ul a afectat emisfera stângă a creierului, mai ales aria Broca sau Wernicke, limbajul poate fi sever afectat.

Severitatea afaziei – Recuperarea este mai ușoară în cazurile de afazie ușoară până la moderată.

Vârsta și neuroplasticitatea – Persoanele mai tinere au o capacitate mai mare de reorganizare neuronală.

Intervenția timpurie – Începerea terapiei de recuperare cât mai devreme crește șansele de succes.

Sprijinul social și motivația – Familia și terapeuții joacă un rol esențial în procesul de recuperare.

METODE DE RECUPERARE A LIMBAJULUI

1. TERAPIA LOGOPEDICA

• Exerciții de repetare a cuvintelor și propozițiilor
• Antrenarea gesturilor și mimicii pentru a suplini lipsa cuvintelor
• Îmbunătățirea înțelegerii limbajului prin ascultare activă și conversații structurate
• Utilizarea imaginilor pentru asocierea cuvintelor
• Terapia prin cântat (Melodic Intonation Therapy – MIT)

2. TEHNICI DE NEUROPLASTICITATE

• Exerciții de stimulare cognitivă prin aplicații și jocuri lingvistice
• Activități care antrenează atât limbajul verbal, cât și cel non-verbal
• Folosirea tehnologiei (tablete, aplicații dedicate afaziei)

3. STRATEGII ALTERNATIVE DE COMUNICARE

• Limbajul semnelor sau comunicarea prin imagini
• Folosirea unor dispozitive asistive pentru generarea de mesaje vocale

4. STIMULARE PRIN ACTIVITATI ZILNICE

• Încurajarea pacientului să descrie obiectele din jur
• Conversații zilnice cu membrii familiei
• Lectura cu voce tare, chiar dacă inițial cuvintele sunt distorsionate

CAT DUREAZA RECUPERAREA?

Recuperarea limbajului poate dura de la câteva luni la câțiva ani, iar unele persoane nu își recapătă complet capacitatea de a vorbi. Primele 6 luni după AVC sunt cele mai importante pentru progres, dar îmbunătățiri pot apărea și după această perioadă, prin terapie constantă.